苏惠保

　　“苏惠保 2021”是为苏州医保参保人专门设计的一款普惠型补充医疗保险。

　　是在“苏惠保 2020”项目上的进一步升级，本次升级 将已患病人群纳入到保障范围内，是全体苏州人多层次医疗保障体系的有力补充。

　　指导单位：

　　苏州市医疗保障局、苏州市人民政府国有资产监 督管理委员会、苏州市人力资源和社会保障局、苏州市民政局、苏州市卫生健康委员会、苏州市地方金融监督管理局、苏州银保监分局、苏州市社会保险基金管理中心、苏州市医疗保障基金管理中心

　　承办单位：

　　主承保：东吴人寿保险股份有限公司

　　联合承保：中国太平洋财产保险股份有限公司苏州分公司

　　共同承办：苏州市民卡有限公司

　　保费标准：49元/人/年

　　适用人群：苏州市社会基本医疗保险参保人员

　　购买份数：每位被保险人年度内限购 1份

　　参保时间：

　　参保截止时间：2021年 1月 20日

　　产品保障期限：2021年 1月 1日-2021年 12月 31日

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　　产品介绍

　　(1)产品亮点

　　罹患重症可保：患有既往重症的新参保人员按 30%比例赔付。

　　续保待遇优享：对于符合 2020年苏惠保参保条件并已参与保障计 划的被保险人，续保时不再区分是否属于“既往重症人员”，按 70% 比例赔付。

　　医疗保障全面：门诊住院通赔，自负自费涵盖。

　　高额药品无忧：涵盖 20种高额纯自费特药，0免赔额。

　　医保个账可买：符合政策条件，可用医保个账余额购买。

　　(2)保障计划

　　保障责任

　　在保险期间内，保险公司承担以下保障责任：

　　(一) 医疗费用

　　对符合所属基本医疗保险支付范围内的医疗费用，如未经苏 州市社会基本医疗保险和大病保险报销结算的，本产品不承担保险责任。

　　被保险人在保险期间内经苏州市社会基本医疗保险及大病保 险补偿后发生的自负费用，累计超过1.5万元低于3万元的剩余部分，苏惠保按比例支付;

　　被保险人在保险期间内经苏州市社会 基本医疗保险及大病保险补偿后发生的自负费用和合规自费费用 合计，累计超过3万元的剩余部分，苏惠保按比例支付。

　　具体费 用段和支付比例如下：

　　累计给付金额达到 100万元时，对该被保险人的该项保险责任终止。

　　(二) 特定高额自费药品费用

　　苏惠保特定高额自费药品费用责任无免赔额要求。保险期间内， 被保险人经指定专科医生开具处方，在指定医疗机构或指定药店 购买符合《苏惠保特定高额自费药品目录》支付范围的药品费用， 保险公司给付该项责任保险金。支付比例如下：

　　累计给付金额达到 100万元时，对该被保险人的该项保险责任终止。

　　(1)2020年因特定高额自费药品费用责任出险的客户，可在 2021 年持续赔付出险时所购药品，也可在 2021年《苏惠保特定高额自 费药品目录》支付范围中选择新的药品进行治疗和理赔;如所选 药品因国家医保目录更新纳入苏州市社会基本医疗保险和大病保 险的保障范围，则不会在特定高额自费药品费用责任中进行赔付;

　　(2)针对 2020年未因特定高额自费药品费用责任出险的续保客 户及新保客户，适用 2021年《苏惠保特定高额自费药品目录》支 付范围;

　　(3)我们会根据国家医保目录更新的结果对该清单进行动态调整。

　　理赔流程

　　一、理赔流程：

　　【医疗费用理赔流程】

　　1、线上申请：关注“东吴人寿微服务”微信公众号或下载“东吴人寿”App，依次点击微服务＞理赔服务＞苏惠保＞医疗费用，影像上传理赔材料。

　　2、线下申请：被保险人可携带理赔相关材料至东吴人寿苏州分公司及支公司线下网点申请理赔，线下网点详见表一。

　　3、理赔材料（具体根据保险事故性质确定）：

　　①理赔申请书

　　②被保险人身份证件

　　（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

　　③大病保险结算单

　　④受益人银行账号

　　⑤东吴人寿认为有必要的确认保险事故性质的其他材料

　　【特定高额药品理赔流程】

　　1、线上申请：关注“东吴人寿微服务”微信公众号或下载“东吴人寿”App，依次点击微服务＞理赔服务＞苏惠保＞特定高额药品费用，影像上传理赔材料。

　　2、线下申请：被保险人在非指定药店购买特定高额药品后，可携带理赔相关材料至东吴人寿苏州分公司及支公司线下网点申请理赔，线下网点详见表一。

　　3、特定高额药品直付领药流程：

　　被保险人申请特定高额药品用药合理性审核通过之后，微信健康服务专员将电话联系被保险人选择领药方式。

　　（1）到店自取：

　　如被保险人选择自行前往指定药店领药，镁信健康服务专员将电话联系被保险人确认领取地址并发送领药凭证，被保险人需携带处方、领药凭证等相关材料至“苏惠保”指定药店进行领取。指定药店清单详见表二。

　　（2）送药上门：

　　如被保险人选择送药上门服务，镁信健康服务专员将电话联系被保险人确认送药上门相关信息并发送领药凭证，被保险人需在收到药品时提交相关材料。在确定材料完整之后，被保险人支付特定高额药品的费用。

　　4、理赔材料：

　　（1）直付类：

　　①被保险人身份证件

　　（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

　　②住院病历/出院小结

　　（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）

　　③病理诊断报告

　　④药品处方

　　⑤免疫组化/基因检测报告

　　（2）报销类：

　　①被保险人身份证件

　　（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

　　②住院病历/出院小结

　　（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）

　　③病理诊断报告

　　④免疫组化/基因检测报告

　　⑤药品发票、费用清单

　　⑥受益人银行账号

　　⑦东吴人寿认为有必要的确认保险事故性质的其他材料

　　【重要提示】

　　1、若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明；

　　2、若被保险人身故，需同时提供医学死亡证明、受益人关系证明；

　　3、若被保险人委托他人申请理赔，需签署授权委托书，授权委托书须理赔申请资格人亲笔签名，且需注明授权范围或事项，并提供委托双方身份证件。

　　二、注意事项：

　　【受理理赔申请时效】

　　东吴人寿将迅速进行审核及必要的处理，及时做出理赔决定，一般案件在 30日内结案，特别复杂案件在 60日内结案。

　　【理赔结果通知】

　　若东吴人寿作出理赔给付的决定，将按照理赔申请人提供的银行账号，在 10日内通过银行转账方式向被保险人支付理赔款；

　　若东吴人寿作出不予赔付的决定，将在 3日内向被保险人发出不予赔付决定通知书，并说明理由。

　　【指定医疗机构】

　　是指苏州市基本医保定点医院、定点社区卫生服务机构，以及符合大病保险补偿规定的定点零售药店。

　　【指定专科医生】

　　须满足以下条件：

　　1、具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

　　2、具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

　　3、具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》;

　　4、相关医生在确诊或向患者开具处方时，所服务医院为二级及以上医院，并服务于与处方适应症治疗相关的临床科室。

　　【指定药店】

　　特定高额自费药品的指定药店，具体参见文本附件二。

　　在指定药店购药享受药品直付和送药上门服务，在指定医疗机构购药则只 能享受事后报销，无法享受药品直付和送药上门服务。

　　表一：东吴人寿苏州分公司及支公司线下网点清单