理赔须知

　　一、理赔流程

　　1、线上申请：

　　关注“苏康保”微信公众号，依次点击个人中心>理赔服务>理赔报案，根据提示，拍照上传理赔材料。

　　线上理赔注意事项：

　　(1)上传的理赔资料拍照或图片务必清晰、完整;

　　(2)微信端签字必须是被保险人(或监护人)本人签字;

　　(3)请妥善保管好理赔材料原件，以备后续保险公司收取核查之用;

　　(4)如为已身故被保险人申请理赔，仅支持线下申请，请家属到苏康保服务中心线下网点或承保保险公司理赔服务网点办理。

　　(5)如索赔金额在2000元以下的，被保险人(或监护人)须在发票原件上用黑色签字笔备注“X年X月X日用于苏州人保理赔“，再上传相关理赔资料;如索赔金额在2000元及以上的，被保险人(或监护人在上传相关理赔材料后，需邮寄或携带理赔材料原件至“苏康保”项目组线下网点或承保保险公司线下网点审核(线下网点及服务电话详见附表一、附表二)。

　　2、线下申请：

　　被保险人可邮寄或携带理赔相关材料至苏康保服务中心线下网点或承保保险公司理赔服务网点申请理赔。

　　温馨提示：

　　为了更加便捷，您可拨打承保保险公司客服电话咨询就近服务网点地址。保险公司客服咨询电话见附表二。

　　二、理赔资料

　　1、医疗费用(保险责任一和保险责任二):

　　①理赔申请书(线下申请需填写，下载位置：“苏康保”微信公众号-个人中心>理赔服务>理赔申请书)

　　②被保险人有效身份证件(若被保险人是未成年人，需同时提法定供监护人身份证件、关系证明)

　　③门(急)诊病历/住院病历(住院病历含病案首页、疾病诊断证明、出/入院记录、出院小结)、药品处方;恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)患者首次申请需提供初次确诊罹患相关疾病的病史材料。

　　④医疗费用原始凭证、费用清单、基本医疗保险结算单原件、大病保险结算单原件。若存在其它第三方先行赔付的情况，需提供其它第三方结算分割单原件。

　　⑤受益人银行账户信息：包括开户行、户名、账号

　　⑥保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料

　　2、特定恶性肿瘤外购药品费用(保障责任三)：

　　①被保险人有效身份证件(若被保险人是未成年人，需同时提法定供监护人身份证件、关系证明)

　　②门(急)诊病历/住院病历(住院病历含病案首页、疾病诊断证明、出/入院记录、出院小结);首次申请需提供初次确诊罹患相关疾病的病史材料

　　③药品发票、费用清单。若存在其它第三方先行赔付的情况，需提供其它第三方结算分割单原件。

　　④影像检查报告、病理诊断报告、免疫组化/基因检测报告

　　⑤特定恶性肿瘤药品处方

　　⑥受益人银行账户信息：包括开户行、户名、账号

　　⑦保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料

　　重要提示

　　01若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人有效身份证件和关系证明(出生证明、户口本、派出所出具的关系证明等);

　　02当保险金作为被保险人遗产时，需提供被保险人医学死亡证明、殡葬证明等资料，同时必须提供可证明合法继承权的相关权利文件;

　　03若被保险人委托他人申请理赔，需提供被保险人(或监护人)亲笔签署的授权委托书。授权委托书须注明授权范围或事项并提供委托双方有效身份证件。

　　04苏州市大病保险每月月底会赔付截止到上月月底的医疗费用，您可从社保服务窗口打印“大病保险结算单”。社保服务窗口见附表三。

　　三、注意事项

　　理赔时效：

　　1、保险公司在收到申请人保险金给付申请及完整理赔资料后将尽快处理;情形复杂的，在 30 日内(但投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内)作出核定。

　　2、对性质明确、属于保险责任范围内的事件，保险公司自作出核定之日起10日内履行给付保险金义务，通过银行转账方式将赔款划入受益人指定银行帐户;

　　3、对不属于保险责任的，保险公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

　　指定医疗机构：

　　保险责任一和保险责任二的指定医疗机构为中国大陆境内(不含港、澳、台地区)基本医疗保险定点医疗机构。

　　保险责任三处方开具的指定医疗机构为中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)二级(含)及以上公立医院或保险人认可的医疗机构(不包括其附属的国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室);药品购买的指定医疗机构为本产品指定药店。药店目录见附表四。

　　特别约定：

　　1、关于被保险人既往症的约定:

　　2021年2月1日前已患恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)的被保险人在保险期间内发生的医保范围内医疗费用保险金(保险责任一)，赔付比例降低为50%;特定恶性肿瘤外购药品费用(保险责任三)不予赔付。

　　2.关于使用医疗保险的约定：

　　(1) 被保险人享受苏州市社会医疗保险待遇，但未使用苏州市社会医疗保险报销的，本产品不承担相应的保险责任。

　　(2) 被保险人首次参加苏州市社会医疗保险，或在本产品保障期间内中断缴纳或未按时足额缴纳苏州市社会医疗保险费的，本产品仅承担在苏州市社会医疗保险生效期间发生的保险责任;对社会医疗保险未生效期间或失效期间发生的费用不予报销。

　　(3) 苏康保保障的医疗费用需通过《苏州市社会基本医疗保险管理办法》(苏州市人民政府令第138号)第四十八条规定的即时结算或零星报销的方式由医疗保险信息系统确认并记录。

　　3.关于异地就医的约定：

　　(1) 已按参保地规定登记备案或办理转诊手续的异地就医人员在备案地或转诊地的医保定点医疗机构发生的医疗费用给付待遇与市内就医给付待遇一致。

　　(2) 未按参保地规定办理登记备案或转诊手续，直接到参保地外异地就医的，本产品医疗费用给付比例降低20个百分点，但以下情形除外：

　　① 因突发急、危、重病抢救或医疗机构认为须立即治疗，就近在非参保地医疗机构发生的急诊医疗费用。

　　② 户籍或学籍在外地的本市参保学生，未办理异地就医备案手续，在其户籍或学籍地发生的符合医疗保险规定的医疗费用。

　　③ 属于保险责任三的特定恶性肿瘤外购药品费用。

　　4.关于住院按病种收付费医疗费用的约定：

　　被保险人因住院申请按病种收付费结算的医疗费用中经医疗保险报销后个人负担部分纳入保险责任二报销范围。

　　5.关于保险责任时间区间的约定：

　　保险责任期间以就医时间(入院日期)为准：

　　① 同一次住院(指一次出入院结算)，在保单责任起期(2021年1月1日)以前入院，在保单责任起期及以后出院的，事故发生不在保险责任期内，保险人不承担保险责任。

　　② 同一次住院，在保单责任期内入院，在保单责任终期(2021年12月31日)被保险人治疗仍未结束的，保险责任自保险期间届满之时终止。对于连续投保的被保险人，入院时间和出院时间横跨两个保单年度的，对于同一次住院的医疗费用，保险人按入院日期所在年度保单进行责任理赔。

　　责任免除

　　1. 下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担医保范围内医疗费用保险金(保险责任一)及医保范围外医疗费用保险金(保险责任二)给付保险金的责任：

　　(1)应当从工伤保险、生育保险、公共卫生支付的。

　　(2)应当由第三人负担的。

　　(3)在境外(含港、澳、台)就医的。

　　(4)未经苏州市社会医疗保险结算的费用。

　　(5)除另有约定外，当地基本医疗保险规定不予支付的事项。

　　(6)法律、法规、政策、文件规定不予支付的事项，保险人不承担给付保险金的责任。

　　2. 下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担特定恶性肿瘤外购药品费用(保险责任三)给付保险金的责任：

　　(1)药品处方的开具与本产品《苏康保特定恶性肿瘤药品目录》的支付范围不符。

　　(2)未由本产品指定医院的指定医生开具处方，或未在指定药店购买的药品。

　　(3)每次药品处方超过壹个月的部分的药品费用。

　　(4)药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征。

　　(5)被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用(耐药：指以下两种情况之一 ：

　　1、实体肿瘤病灶按照RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)出现疾病进展，即定义为耐药。

　　2、非实体肿瘤(包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤)在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。)

　　(6)被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用;被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

　　(7)被保险人在2021年前已患本产品既往症约定中的疾病或其并发症导致的特定恶性肿瘤外购药品费用。

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